PART 01 案情简介

2018年6月6日，王某（化名，下同）向某保险公司广东分公司（化名，下同）投保“重大疾病保险”，被保险人为王某，合同生效日为2018年6月7日，保险期满日为终身。“重大疾病保险”保险条款第10.7条关于“初次患本合同所列的轻症疾病、重大疾病”以加粗斜体的形式明确：对于被保险人在本合同生效日前出现的本合同所列的疾病之症状体征或所患的疾病，我们不承担保险责任；第10.9条规定重大疾病包括恶性肿瘤。

2018年6月13日，王某向某保险公司广东分公司投保“医保通费用补偿医疗保险”，被保险人为王某，合同生效日为2018年6月15日零时，保险期满为2019年6月15日零时。

2020年7月22日，王某到医院进行检查，入院诊断为甲状腺右侧叶恶性肿瘤、甲状腺左侧叶结节，次日，开始住院治疗，2020年7月27日进行治疗，2020年8月1日出院，出院诊断为甲状腺右侧叶乳头状癌伴桥本甲状腺炎、甲状腺左侧叶桥本甲状腺炎。医疗费票合计28101.86元，其中个人缴费部分合计12722.98元。

之后，王某向某保险公司广东分公司理赔。2020年12月31日，某保险公司广东分公司作出《理赔决定通知书》，认为王某出现相关理赔疾病的症状体征已有三年余，属于保险合同约定的关于初次患病中的免责条款，不属于保险责任范围。某保险公司广东分公司以合同生效前的既往症属于责任免除范围为由拒赔。

王某遂向法院提起诉讼，请求法院：
1. 某保险公司（化名，下同）、某保险公司广东分公司共同向王某支付重大疾病保险金300000元；
2. 某保险公司、某保险公司广东分公司共同向王某支付重大疾病医疗保险金2722.98元；
3. 某保险公司、某保险公司广东分公司共同向王某赔偿因未及时支付保险金给王某造成的利息损失1021.79元；
4. 某保险公司、某保险公司广东分公司继续履行保险合同并豁免后续全部保险费；
5. 某保险公司、某保险公司广东分公司承担本案的全部诉讼费用。

PART 02 裁判结果

法院判决

自本判决发生法律效力之日起十日内，某保险公司广东分公司向王某赔付302722.98元并支付逾期利息。



PART 03 法院认为

王某以其为被保险人向某保险公司广东分公司投保重大疾病保险和医保通费用补偿医疗保险，某保险公司广东分公司予以承保并出具保险单，双方保险合同关系成立有效，双方均应依约履行。

关于某保险公司广东分公司应否承担保险责任的问题。根据“重大疾病保险”保险条款第10.7条和“医保通费用补偿医疗保险”保险条款第8.9条的约定，被保险人在保险合同生效日前出现合同所列的重大疾病之症状体征或所患的重大疾病，保险人不承担保险责任。据此，某保险公司广东分公司以王某在保险合同生效前已经存在甲状腺异常为由拒绝支付保险理赔金。

法院认为，甲状腺结节系临床常见疾病，甲状腺结节并不必然导致恶性肿瘤，某保险公司广东分公司也未举证证明王某在合同生效前患有甲状腺结节与保险期间内患恶性肿瘤之间具有直接因果关系，且《个人情况告知书》中“甲状腺疾病”只是作为概括性的疾病名称，没有列明具体疾病种类，未对甲状腺结节是否属于“甲状腺疾病”的症状体征进行明确说明和定义，如果某保险公司广东分公司认为投保人患有问询事项中的各种疾病可能使保险公司免除保险责任，则其应在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对相关内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但现有证据显示某保险公司广东分公司在该方面有所欠缺。

因此，在双方对于甲状腺结节是否属于重大疾病之病症体征的理解存在争议且某保险公司广东分公司未对此进行明确定义与说明的情况下，某保险公司广东分公司以此为由免除保险责任缺乏理据，法院不予支持。综上，王某于2020年8月1日出院时确诊甲状腺乳头状癌，属于保险合同约定的保险事故，某保险公司广东分公司应当依照保险合同约定向王某给付重大疾病保险金300000元和重大疾病医疗保险金2722.98元（医疗费12722.98元-免赔额10000元），合计302722.98元。

关于利息损失问题。因双方对于是否应当支付保险金存在争议，王某要求某保险公司广东分公司自2020年12月27日起支付逾期利息缺乏理据，依据公平原则，法院酌情判令某保险公司广东分公司自王某起诉之日，即2021年4月7日起，按全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率的标准向王某支付逾期利息，对于王某超出部分的诉讼请求，法院不予支持。

关于某保险公司公司是否应承担责任的问题。某保险公司广东分公司作为保险行业的分支机构，其是保险合同的相对方，且有履行保险义务的能力，故某保险公司公司无需再承担民事责任。

关于继续履行保险合同及豁免后续保险费问题。法院已查明保险合同的保险期满日为2019年6月15日零时，现王某要求继续履行上述保险合同及豁免后续保险费，缺乏依据，法院不予支持。

PART 04 律师结语

投保易理赔难?买保险时容易，理赔时却难上加难。买保险理赔通常有四种模式:严进严出、严进宽出、宽进宽出、宽进严出。本案例中，王某在没有任何限制的情况下就在某保险公司广东分公司成功投保了“重大疾病保险”及“医保通费用补偿医疗保险”，在后期检查出甲状腺右侧叶恶性肿瘤欲理赔却遭到该保险公司以免责条款为由拒绝理赔，属于典型的“宽进严出”模式。

2018年，王某在某保险公司广东分公司投保了“重大疾病保险”及“医保通费用补偿医疗保险”。其中“重大疾病保险”保险条款第10.7条关于“初次患本合同所列的轻症疾病、重大疾病”以加粗斜体的形式明确：对于被保险人在本合同生效日前出现的本合同所列的疾病之症状体征或所患的疾病，我们不承担保险责任；第10.9条规定重大疾病包括恶性肿瘤。

尽管此前王某患有甲状腺结节，但并不属于规定的重大疾病，且甲状腺结节并不必然导致恶性肿瘤。某保险公司广东分公司也未举证证明王某在合同生效前患有甲状腺结节与保险期间内患恶性肿瘤之间具有直接因果关系，且根据《个人情况告知书》，“甲状腺疾病”只是作为概括性的疾病名称，没有列明具体疾病种类，未对甲状腺结节是否属于“甲状腺疾病”的症状体征进行明确说明和定义。

另外，某保险公司广东分公司在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上没有作出足以引起投保人王某注意的提示，并没有对相关内容以书面或口头形式向投保人王某作出明确说明。法院判决某保险公司广东分公司应承担民事责任，向王某赔付302722.98元并支付逾期利息，此举并无不妥。

主办律师丨王冰冰律师
编辑丨王镫葵
审核丨姚申翔


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THE END